| 週一 | 週二 | 週三 | 週四 | 週五 | 週六 | 週日 | |
| 白天的活動及睡前行為 ( 每晚入睡前填寫 ) | |||||||
| 運動 ( 類型、何時、做多久? ) |
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| 小睡 ( 何時、何處、睡多久? ) |
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| 咖啡、茶 (何時、種類、量? ) |
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| 情緒 ( 快樂、悲傷、壓力、焦慮,甚麼原因造成? ) |
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| 食物及飲料 ( 晚餐、消夜,內容及時間? ) |
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| 藥物及助眠藥 ( 種類、量、時間? ) |
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| 睡前事項 ( 打坐、放鬆,做甚麼、做多久? ) |
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| 上床時間 | |||||||
| 週一 | 週二 | 週三 | 週四 | 週五 | 週六 | 週日 | |
| 睡眠狀況或中斷情形 ( 每天早上填寫 ) | |||||||
| 何時起床? | |||||||
| 在床上但沒睡著的時間 ( 做了甚麼? 閉上眼睛、想工作... ) |
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| 睡眠中斷 (是否半夜醒來? 幾次? 醒來後做了甚麼? 花多少時間再入睡? ) |
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| 睡眠品質 (很淺眠,多夢? ) |
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| 總共睡眠時間 | |||||||
| 醒來感覺 ( 有精神、沒睡飽? ) |
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| 其他事項 | |||||||