週一 | 週二 | 週三 | 週四 | 週五 | 週六 | 週日 | |
白天的活動及睡前行為 ( 每晚入睡前填寫 ) | |||||||
運動 ( 類型、何時、做多久? ) |
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小睡 ( 何時、何處、睡多久? ) |
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咖啡、茶 (何時、種類、量? ) |
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情緒 ( 快樂、悲傷、壓力、焦慮,甚麼原因造成? ) |
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食物及飲料 ( 晚餐、消夜,內容及時間? ) |
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藥物及助眠藥 ( 種類、量、時間? ) |
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睡前事項 ( 打坐、放鬆,做甚麼、做多久? ) |
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上床時間 |
週一 | 週二 | 週三 | 週四 | 週五 | 週六 | 週日 | |
睡眠狀況或中斷情形 ( 每天早上填寫 ) | |||||||
何時起床? | |||||||
在床上但沒睡著的時間 ( 做了甚麼? 閉上眼睛、想工作... ) |
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睡眠中斷 (是否半夜醒來? 幾次? 醒來後做了甚麼? 花多少時間再入睡? ) |
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睡眠品質 (很淺眠,多夢? ) |
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總共睡眠時間 | |||||||
醒來感覺 ( 有精神、沒睡飽? ) |
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其他事項 |